Unstable Angina Pectoris NEJM

Review Article
UNSTABLE ANGINA PECTORIS
YEREM YEGHIAZARIANS, M.D., JOEL B. BRAUNSTEIN, M.D., ARMAN ASKARI, M.D.,
AND PETER H. STONE, M.D.

ANALISIS DEL ARTICULO “ANGINA DE PECHO INESTABLE”.
Por: Pável Pajarito Lara

El articulo comienza haciendo mención de las grandes cantidades de pacientes que son ingresados a un hospital por angina de pecho; retoma algo de la historia sobre la definición y la clasificación propuesta en 1989 por Braunwald con el objeto de poder clasificar y categorizar la información para poder brindar un diagnostico correcto y un pronostico adecuado. Su clasificación fue la siguiente: Angina aguda (la que se presenta dentro de las primeras 48 horas), la angina en reposo subaguda (en el mes anterior, pero no dentro de las 48 horas antes de la presentación), o de nueva aparición acelerada (cada vez más grave).

Es importante señalar que básicamente el artículo se centra en la fisiopatología y el tratamiento de la angina inestable.

Hace un breve resumen de la fisiopatología de la formación de la placa ateromatosa, y su posterior crecimiento, llegando hasta la formación del trombo a consecuencia de la cascada inflamatoria que se lleva acabo en la placa. Menciona algunos factores que pueden contribuir a la inestabilidad vascular preexistente mediante la alteración de las placas coronarias son el vasoespasmo coronario, la erosión de la placa ateromatosa pero sin llegar a la ruptura.
En cuanto a la terapéutica médica abarca una amplia gama de opciones de medicamentos para poder utilizarlos individualmente como en conjunto, lo mas importante del articulo es que muestra cuales son las combinaciones mas adecuadas en base a estudios realizados, dando una visión un poco mas amplia de las mejores opciones para los profesionales de la salud tabla. 1; también algo que es importante señalar es el adecuado abordaje terapéutico de los pacientes tras evaluar su nivel de riesgo tabla.2.

TABLA 1. TERAPEUTICA MEDICA
Terapia antiplaquetaria	Utilizando la capacidad de la aspirina de inhibir la agregación plaquetaria en un amplio rango de dosis, efectos adversos afectación GI, la ticlopidina es una segunda línea de Tx efectiva, puede ser usada en conjunto con la aspirina o como monoterapia en pacientes hipersensibles a la aspirina o con intolerancia intestinal, sus efectos adversos son la granulocitopenia grave reversible con la suspensión del fármaco. El clopidrogel afecta el ADP, y tiene menos efectos secundarios que la ticlopidina y no reporta neutropenia, se estudia la mejor combinación del clopidrogel y la aspirina por sus mejores resultados.
Inhibidores de la glucoproteína plaquetaria IIb / IIIa Antagonistas de los Receptores	A diferencia de los agentes antiplaquetarios que el objetivo sólo uno de los muchos itinerarios individuales que participan en la agregación plaquetaria, los antagonistas de la glicoproteína IIb / IIIa, un receptor de la plaqueta de proteínas de adhesión como el fibrinógeno y Factor Von Willebrand, máximo inhibir la vía final común implicados en la adhesión plaquetaria, activación y agregación. Tres clases de la glicoproteína IIb / IIIa se han desarrollado: murino anticuerpos quiméricos humanos (por ejemplo, abciximab), las formas de péptidos sintéticos (por ejemplo, eptifibatida), y sintéticos no peptídicos formas (por ejemplo, tirofibán y lamifiban)
La heparina no fraccionada	Es un glucosaminoglucano formado por cadenas de polisacáridos de peso molecular, que van de 3000 a 30,000.67 Éstos se unen cadenas de polisacáridos a la antitrombina III y provocan un cambio conformacional que acelera la inhibición de la trombina y el factor Xa por la antitrombina III. Un meta-análisis mostraron una incidencia del 33 por ciento más bajos de infarto de miocardio o muerte entre los pacientes que recibieron terapia de combinación con aspirina y heparina no fraccionada que entre los que recibieron aspirina sola, normas de práctica actuales apoyan el uso de la combinación de heparina no fraccionada y aspirina para la el tratamiento de la inestabilidad angina
Beta-bloqueantes	Beta-bloqueantes proporcionan beneficios convincentes con respecto a la mortalidad en pacientes con infarto agudo de miocardio, 47 y gran parte de este efecto beneficioso se piensa que es mediada por la capacidad de estos agentes para reducir la demanda miocárdica de oxígeno.
Nitratos	Los efectos de los nitratos están mediadas por una serie de mecanismos, que incluyen la reducción de la demanda miocárdica de oxígeno como consecuencia de la disminución de la precarga y la poscarga ventricular, su efecto moderado sobre la vasodilatación arterial, su aumento de la garantía del flujo sanguíneo coronario, su reducción en la frecuencia de vasoespasmo coronario. Nitroglicerina intravenosa es considerada la terapia de primera línea para la angina inestable debido a la facilidad de administración y de valoración y la resolución rápida de los efectos.
Bloquadores del Canal de Calcio	Hay dos categorías principales de los antagonistas del calcio - el dihidropiridinas (incluyendo nifedipino) y la no-dihidropiridinas (incluyendo verapamilo y diltiazem) .102,103,104 Ambos tipos causan vasodilatación coronaria y reducir la presión arterial. En contraste con la monoterapia con nifedipino, el tratamiento con diltiazem y verapamilo pueden impartir una ventaja en términos de supervivencia y menores tasas de reinfarto en pacientes con síndromes coronarios agudos que tienen una fracción de eyección normal y no hay evidencia de congestión pulmonar en las radiografías
Aunque un metaanálisis de los ensayos aleatorios en los que la angioplastia convencional (angioplastia coronaria transluminal percutánea [ACTP]) se comparó con el bypass coronario en pacientes de riesgo moderado no encontró ninguna diferencia en términos de evolución entre estas estrategias, los pacientes sometidos a ACTP con 10 veces el riesgo de requerir procedimientos de revascularización repetida y 1,6 veces el riesgo de angina recurrente en un año. La introducción de las endoprótesis intracoronaria, sin embargo, ha mejorado tanto a corto plazo y los resultados a largo plazo. En comparación con ACTP sola, la colocación de stent se asocia con una mayor tasa de éxito de la intervención inicial, de mayor diámetro luminal después del procedimiento, un menor tasa de reestenosis, y una mejor tasa de supervivencia libre de eventos a los seis meses .